保险理赔纠纷的“两面”

来源: 金融之家   

根据中国保监会最新通报的8月保险消费投诉情况显示，在各大险企涉及财产险的投诉事项中，有关合同纠纷的理赔投诉最多，达到990件，其中，“理赔时效慢”名列前三甲(其次为理赔金额争议，及保险责任认定争议)。

对于“投保容易理赔难”这句话，民众可谓耳熟能详，意指消费者买保险时，险企热情周到，笑脸相迎，生怕“到手的客户飞了”。但若发生保险事故，涉及理赔，问题往往变得复杂，要么消费者被险企拒赔，自认倒霉，要么双方争执不休，甚至闹上法庭。由此，在一些人眼中，保险俨然成为一桩骗钱的买卖。情况果真如此吗？

消费者之因

张女士在驾车途中，与他人车辆发生碰撞，对方负全责。经险企定损，这属于简单的剐蹭事故，通过4S店即可修复，定损金额3万元。然而，张女士却将整个车门更换，花去5万元，全额索赔。险企当即异议，提出消费者应当合理修车，更换车门属于过度维修，只能按定损金额理赔。之后的“剧情”毫无悬念——双方“理念不合”，纠纷骤起。

类似这样的事例，可以说并非鲜见。生活中，常有车主在发生保险事故后，自行拖车去修理，或者坚决不按照险企的定损结果处理，以至索赔时遭后者拒绝。其实，车辆出险后，属于保险责任的，险企一般都会按照合同条款，就修理的项目及金额与车主协商确定，或者经双方同意，委托保险公估机构对车辆定损。这方面，是有明文法规可循的:根据保监会发布的《机动车辆保险条款》第十一条规定:“保险车辆因保险事故受损或致使第三者财产损坏，应当尽量修复。修理前被保险人须会同保险人检验，确定修理项目、方式和费用，否则，保险人有权重新核定或拒绝赔偿。”同时，《中华人民共和国保险法》第一百二十九条规定:“保险活动当事人可以委托保险公估机构等依法设立的独立评估机构或者具有相关专业知识的人员，对保险事故进行评估和鉴定。”

可见，张女士与险企之间的“恩怨”，原本完全可以避免。在诸多类似理赔纠纷中，平心而论，有时导火索确实并非源于险企，消费者也应从自己身上找找原因。

比如，理赔时效也是极易引发纠纷的一大因素。根据中国保监会最新通报的8月保险消费投诉情况显示，在各大险企涉及财产险的投诉事项中，有关合同纠纷的理赔投诉最多，达到990件，其中，“理赔时效慢”名列前三甲(其次为理赔金额争议，及保险责任认定争议)。

不过，保险业内人士“诉苦”称，造成理赔时效慢的原因有多方面，如消费者提供资料不全，或者需要补交单证等，都会令时间延长。

此话不假，虽然发生保险事故后，索赔申请人可依照合同行使保险金请求权，但应及时收集整理，向险企提供能证明事故原因、性质及损失金额的索赔单证，并尽可能确保资料完整、准确。而险企方面，还得依法按步骤启动理赔程序。

根据《中华人民共和国保险法》第二十三条规定，“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定”，此举目的在于确定险企是否应当承担赔付责任，并确认赔付范围，此间关键就是对索赔单证进行衡量，比如，要确认投保人的身份，需看身份证、户口簿及保险合同。要确认事故性质，就得分情况对待，若属住院或门诊治疗，出院小结、诊断证明、病历、医疗发票是具法律效力的证明文件。若属意外事故，除了前几种材料，一份由相应监管机构出具的证明是很好的补充:死亡证明由医院开具;在医院外死亡的由公安机关出具;死因不明的，以及伤残证明，都由公检法机构的法医部门出具;销户证明由户口所在地派出所出具。

显然，若索赔单证不完整，保险公司无法对事故的性质、损失度作认定，自然要求索赔申请人补充完备，之后，方能在审核所有资料的基础上，勘查、核定事实，并根据《中华人民共和国保险法》第二十三条规定，“对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。”彼时，受益人的身份证件和银行账号又成为必要的证明材料。此间，未成年的受益人由监护人代行权利;未明确指明的身故受益人，可能还需提供结婚证、抚养/赡养证明等关系证明。

其实，保险公司一般会在每份理赔申请表的背面，列明各种情况所需材料。消费者只须“照章办事”，应能令理赔不再如“传说”中那么难，可有效避免纠纷的发生。

险企之因

当然，除了消费者自身原因外，有些理赔纠纷的发生，责任确在险企一方。对此，消费者有必要掌握相关法规，遇到问题时，依法维护自身合法权益。

比如，在理赔过程中，有时保险公司与索赔申请人就赔偿或给付保险金的数额不能达成协议，或者由于事故情况复杂、损失较大，对于赔偿额一时无法“定夺”，往往会影响理赔义务的及时履行。但这些都不应成为险企违反合同约定，迟迟拖延赔付的理由。

根据《中华人民共和国保险法》第二十五条规定，“保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。”

换句话说，为了保护被保险人或受益人的合法权益，使他们在遭受损失后，能及时获得一定的补偿，上述法规明确了险企先予支付保险金的义务。而且，倘若保险公司不依法履行赔偿或者给付保险金的义务，还应承担违约责任，《中华人民共和国保险法》第二十三条规定，“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”对此，消费者应予以掌握，万一理赔纠纷确实无法避免，可通过协商、仲裁、诉讼等方式来解决。

来源: 金融之家

小石头

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